Sluiten
Menu
0118-674222
Adressen
Rentmeesterlaan 67
4336EE Middelburg
Oude Rijksweg 11
4339BA Nieuw- en St Joosland
A A

Invulformulier wilsverklaring

Wat is een wilsverklaring:

In een wilsverklaring zet u op papier wat uw wensen zijn rondom uw behandeling en/of levenseinde. Deze verklaring wordt gebruikt als u zelf geen beslissingen meer kunt nemen. Als u in een coma ligt bijvoorbeeld of als je een zwaar ongeluk krijgt waardoor je niet meer kunt praten of op een andere manier niet meer kunt overleggen met je arts.

In de praktijk merken wij dat patienten het lastig vinden om zelf een wilsverklaring op papier te zetten. Daarom hebben wij deze keuzehulp wilsverklaring ontwikkelt.

  • Het is heel belangrijk om uw behandelwensen en levenseindewensen op tijd en regelmatig met uw arts en uw naasten te bespreken.
  • Ook indien u geen behandelbeperkingen wenst!
  • Hieronder kunt u zelf uw wilsverklaring opstellen.
  • Uw behandelwensen en ideeën over het levenseinde kunnen veranderen en daarom is het belangrijk dat u uw wilsverklaring actueel houdt en dus jaarlijks bespreekt.
  • Geef uw naasten een schriftelijke kopie van uw wensen.
  • Wij nemen een kopie van uw wilsverklaring op in uw medisch dossier.
  • Als mensen ziek zijn, gaan ze vaak anders denken over bepaalde behandelingen. Dat kan ook bij u gebeuren.
    Praat dan met uw arts over de verandering van uw wensen. Vertel uw arts ook dat u uw wilsverklaring heeft veranderd. Uw arts zet dit dan in uw medisch dossier en voegt daar uw aangepaste wilsverklaring aan toe.
  • Heeft u een wilsverklaring waarin staat dat u een bepaalde behandeling of bepaalde zorg niet wilt, bijvoorbeeld niet reanimeren, dan moet uw arts dat respecteren.
  • Een wilsverklaring waarbij u de arts vraagt om een bepaalde behandeling of bepaalde zorg juist wel te geven, zoals euthanasie, is een verzoek dat uw arts kan weigeren.
  • Hieronder kunt u uw eigen wilsverklaring opstellen. Het is belangrijk om aan te geven dat het gaat om uw mening en kijk op uw behandelwensen en gedachten over uw levenseinde op dit moment.

 

    Uw persoonsgegevens
    Achternaam*:
    Voorletter(s)*:
    Geslacht:
    Geboortedatum*
    Telefoonnummer*:
    E-mailadres*:

    Hoe denkt u over reanimeren?
    Gelet op uw huidige gezondheidstoestand, geef aan wat voor u van toepassing is: Indien u gekozen heeft voor "Ik vind op grond van mijn leeftijd en gezondheidstoestand sommige medische behandelingen niet meer zinvol zijn. Wilt u aangeven hoe u denkt over ziekenhuisopname/intensive care opname/kunstmatige beademing?
    Euthanasieverzoek:
    1. Wat zijn uw wensen wanneer er sprake mocht zijn van uitzichtloos lijden? 2. Wilt u hier beschrijven wat voor u ondragelijk lijden betekent…
    Als u op dit moment getroffen wordt door een ernstige ziekte of ongeval waarbij uitzicht op herstel minimaal is, wilt u dan nog opgenomen worden in het ziekenhuis?
    Als u op dit moment getroffen wordt door een ernstige ziekte of ongeval waarbij intensive care opname met kunstmatige beademing noodzakelijk is geworden, wenst u dan een opname op de intensive care met kunstmatige beademing?
    Daarnaast wil ik dat de artsen rekening houden met het volgende:Optioneel bijv. wat u wilt als u een ernstige beroerte heeft gehad, erg dement bent geworden of in coma ligt: wilt u dat de artsen er dan alles aan doen om uw leven te verlengen of niet?
    Heeft u eerder behandelafspraken vastgelegd? Zet hier uw evt. toelichting Wie is uw vertegenwoordiger als u zelf geen beslissingen meer kunt nemen? Het is belangrijk om deze wilsverklaring tijdig met je vertegenwoordiger(s) te bespreken. Als er meerdere vertegenwoordigers worden aangewezen dan heel graag 1 aanvoerder benoemen die bij verschil van mening de beslissende stem heeft.
    Naam*:
    Relatie*:
    E-mailadres*:
    Telefoonnummer*:
    Geeft u toestemming dat uw aangewezen vertegenwoordiger na uw overlijden inzagerecht of recht op schrift krijgt in uw medisch dossier?
    Door het verzenden van het formulier verklaart u dat het formulier naar waarheid is ingevuld en dat u akkoord gaat met de verwerking van de door u verstrekte gegevens.

    Datum van invullen


     

    Na het invullen van dit formulier, verzoeken wij u een afspraak te maken bij de huisarts. Tijdens dit gesprek wordt het formulier besproken en kunt u het ondertekenen.

    Daarna wordt het verwerkt in uw medisch dossier.